7.10.3.
Penis
- 1. Inleiding
In West-Europa komt peniskanker weinig voor in vergelijking met bv. Zuid-Amerika. Voorbeschikkende factoren zijn: fimosis, chronische balanitis, gebrekkige hygiëne en human papilloma virus 16 en 18 alsook PUVA voor psoriasis.
Er zijn premaligne letsels gekend nl. de erythroplasie van Queyrat en de ziekte van Bowen. Anatomopathologisch betreft het een squameus celcarcinoma, waarvan het verruceus carcinoma de goed gedifferentieerde variant is. Peniskanker metastaseert via de lymfebanen en metastasen op afstand zijn zeldzaam. Eerst worden de oppervlakkige inguinale klieren aangetast, dan de diepe en dan de iliacale klieren. Van zodra er klierinvasie is in het iliaca-gebied wordt de ziekte als gemetastaseerd beschouwd.
Palpabele inguinale klieren komen bij de diagnose frequent voor in verband met inflammatoire veranderingen.
2. TNM classificatie peniscarcinoom (2002)
Primaire tumor
Tis carcinoma in situ
Ta niet invasief verruceus carcinoma
T1 invasie subepitheliale bindweefsel
T2 invasie corpus cavernosum
T3 invasie urethra of prostaat
T4 invasie naburige structuren
Regionale lymfeklieren
N0 geen lymfeklieren
N1 solitaire inguinale lymfeklier
N2 multipele of bilaterale oppervlakkige lymfeklieren
N3 diep inguinale of bekken lymfeklieren (uni- of bilateraal)
Metastasen op afstand
M0 geen metastasen
M1 metastasen
3. Diagnose en staging
1. Primaire tumor
Klinisch onderzoek, echografie of MRI i.v.m. eventuele invasie van de corpora cavernosa; wigbiopsie voor anatomopathologische diagnose
2. Regionale klieren
Klinisch onderzoek en echografie routine. In geval van kliervergroting eventueel echografisch geleide punctiebiopsie, vroege behandeling met antibiotica of klierresectie voor APO.
CT scan van het bekken om eventuele iliacale lymfeklieraantasting aan te tonen.
3. Metastasen op afstand
Abdominale CT, CT thorax, botscan en PET scan op indicatie
4. Behandeling
Primaire tumor
1. Premaligne letsels: conservatieve behandeling (laser, lokale resectie, glandectomie)
2. Ta-1 G1-2: conservatieve chirurgie, lokale resectie, glandectomie, partiële amputatie.
Brachytherapie voor beperkte letsels (gekende moeilijkheden i.v.m. opvolging en 30% urethrastenose)
3. T1G3 of ³ T1: partiële of totale amputatie of emasculatie
In geval van niet palpeerbare regionale lymfeklieren
1. Laag-risico patiënten (pTis, pTa G1-2, pT1G1): watchful waiting met klinisch onderzoek en echografie vooral van de lies en klierresectie indien kliervergroting optreedt.
2. Hoog-risico patiënten (pT³2 of G3): oppervlakkig liesklierevidement met vriescoupe, indien positief à diep liesklierevidement.
3. Intermediaire risicogroep (pT1G2 met vaat- of lymfatische invasie): individueel te belissen maar in ieder geval zeer strenge opvolging.
N.B. Sentinel lymfeklierbiopsie met radioactief technetium en isosulfan blauw indien de techniek beschikbaar is.
In geval van palpeerbare klieren
Indien er klinische of echografische argumenten zijn dat het om inflammatoire klieren gaat, kan behandeld worden met antibiotica en stricte follow-up. In geval van bioptisch bewezen positieve klieren: lymfadenectomie.
Eerst bilateraal iliacaal klierevidement met vriescoupe.
à indien positief: inguinale lymfeklierresectie, geen dissectie.
à indien negatief: oppervlakkige en diepe inguinale lymfadenectomie.
Geen indicatie voor primaire radiotherapie. Wel adjuvante radiotherapie als de chirurgie voor loco-regionale aantasting twijfelachtig is of tekortschietend (marginale resecties met klierkapseldoorbraak).
In sommige gevallen zal een hygiënische lymfadenectomie noodzakelijk zijn om lokale hygiënische redenen.
Metastasen op afstand
Chemotherapie (platinum, 5 FU, vincristine, metotrexaat, bleomycine, irinotecan).
5. Follow-up
Patiënten zijn soms moeilijk op te volgen wegens een gebrek aan compliance. Klinisch onderzoek, echografie van de liezen en zonodig CT van de buik en RX thorax zijn keuze onderzoeken. Lokale recidieven zijn na chirurgie extreem zelden en na radiotherapie veelal moeilijk te diagnosticeren.
Frequentie van opvolging: 4-maandelijks voor 2 jaar, dan 6-maandelijks voor het derde jaar, vervolgens jaarlijks.
