7.10.2.
Blaas
Oppervlakkige blaastumoren
1. Inleiding
Met oppervlakkige blaastumoren bedoelt men papillaire tumoren stadium Ta en T1 alsook het carcinoma in situ.
Endogene risicofactoren: erfelijkheid (genetische polymorfismen) en urinaire stase, chronische urineweginfectie en Schistosoma.
Exogene risicofactoren: tabak, fenacetine en cytostatica, bestraling van het kleine bekken, 2-naftylamine, benzidine, toluïdine en arseen. Verhoogd voorkomen in geval van beroepsblootstelling: rubber, leder, aluminiumindustrie, chauffeurs zwaar transport, schilders en machinisten.
2. Classificatie: Blaas TCC TNM 2002
Ta niet-invasief papillair
Tis in situ: vlakke tumor
T1 subepitheliaal bindweefsel
T2 muscularis
T2a: binnenste helft
T2b: buitenste helft
T3 doorheen de muscularis
T3a: microscopisch
T3b: extravesicale massa
T4a prostaat, uterus, vagina
T4b bekkenwand, abdominale wand
N1 solitair £ 2 cm
N2 solitair > 2 tot 5 cm, multipel £ 5 cm
N3 > 5 cm
3. Diagnose
1. Symptomen: macroscopische (microscopische) hematurie, prostatodynie en cystalgie klachten.
2. Klinisch onderzoek: weinig relevant.
3. Echografie van blaas en nieren.
4. IVP als echografie afwijkend.
5. Urinecytologie: bruikbaar voor hooggradige tumoren en carcinoma in situ. Laaggradige tumoren hebben een negatieve cytologie.
6. Cystoscopie: zorgvuldige beschrijving van het aantal tumoren, lokalisatie.
7. Transurethrale resectie. De tumor wordt volledig gereseceerd en nadien wordt de bodem afzonderlijk gereseceerd en voor APO verzonden. De biopsies moeten spierlaag bevatten en coagulatie artefacten moeten vermeden worden.
Verdachte zones worden apart gebiopseerd. Ad random biopsies worden geadviseerd bij onverklaarde positieve cytologie. Gebruik van fotodynamische diagnose met HLA of hypericine is behulpzaam om het vlak carcinoma in situ te herkennen. Bij vermoeden van carcinoma in situ zijn ad random biopsies geïndiceerd alsook biopsie van de prostatische urethra.
Prognostische groepering van de oppervlakkige blaastumoren:
- Laagrisico tumoren (50%): solitair, niet recidiverend binnen de 3 maand; laaggradig TaG1
- Hoogrisico tumoren (20%): TaT1G3 en Tis
- Intermediaire groep (80%): alle andere, t.t.z. multipele tumoren, snel recidiverend, T1G1-2….
4. Behandeling
Transurethrale resectie gevolgd door een éénmalige instillatie met een cytostaticum (Epirubicine of Mitomycine) zo snel mogelijk na de resectie.
Afhankelijk van de risicogroep:
a. Laaggradig risico: follow-up
b. Hoog risco of bij twijfelachtige APO: tweede transurethrale resectie na 6 weken
c. Intermediair risico: Epirubicine of Mitomycine spoelingen 4 tot 8 maal wekelijks, dan maandelijks tot 6-maandelijks na TUR.
Nota: complicaties van Epi- en Mitomycine: irritatieve klachten, bacteriële cystitis, hematurie, systemische complicaties zoals arthralgie, griepaal syndroom en rash.
d. Hoogrisico: BCG, best een tweetal weken na de transurethale resectie. Bij steriele urine en afwezigheid van macrohematurie: trage instillatie op kamertemperatuur bij goede diurese. Frequentie: 6-wekelijkse instillaties. Eerste cystoscopie 6 weken na de laatste instillatie en dan onderhoudsbehandeling met 3-wekelijkse spoelingen na 3 maand, 6 maand, 1 jaar 1 ½ jaar, 2 jaar en 3 jaar.
Nota: complicaties van BCG: cystitis en dysurie (R/paracetamol, uropyrine en anticholinergica).
Systeemeffecten: malaise, vermoeidheid, subfebrilitas, arthralgie en huidrash.
Milde lokale of systeemeffecten: INH 300 mg per dag tot het verdwijnen van de symptomen en dezelfde dosis gedurende 3 dagen bij de volgende instillaties.
Levensbedreigende sepsis: hospitalisatie voor breedspectrum intraveneus,
INH 300 mg + Rifampicine 600 mg + corticoïden
Optionele behandelingen
- Fotodynamische therapie
- Interferon therapie
- Oraal bropirimine
- Gentherapie
- Lactobacillus casei?
5. Follow-up
1. Cystoscopie
Laagriscio tumoren: 3 maand en wanneer negatief: 9 maand en dan jaarlijks gedurende 5 jaar
Hoogrisico: 3-maandelijkse cystoscopie gedurende 2 jaar, daarna 4-maandelijkse cystoscopie in het derde jaar, 6-maandelijkse cystoscopie tot 5 jaar waarna jaarlijks.
Intermediaire groep: 3-maandelijks eerste jaar, 4-maandelijks 2de en 3de jaar, halfjaarlijks 4de en 5de jaar, daarna jaarlijks
2. Cytologie
Best urinecytologie en blaasspoelvochtcytologie
3. Echografie van de blaas?
4. Echografie van de hogere urinewegen: bij multifocale tumoren, carcinoma in situ. Indien afwijkend IVP te doen.
Spierinvasief blaascarcinoma
1. Inleiding
Epidemiologie, risicofactoren, diagnostische oppuntstelling en classificatie werden reeds bij de oppervlakkige blaastumoren besproken.
2. Staging
CT scan voor lymfeklier status NMR waarschijnlijk niet superieur. Botscan toch best uit te voeren bij lokaal gevorderde tumoren alsook in geval van lymfeklieraantasting.
Indien beschikbaar PET scan of liefst PET CT.
3. Behandeling van het invasief blaascarcinoma
Radicale cystectomie met lymfeklierdissectie
De bilaterale lymfeklierdissectie wordt niet alleen uitgevoerd t.h.v. de fossa obturatoria doch ook t.h.v. iliaca interna, de iliaca externa en het caudale deel van de iliaca communis vlak voor zijn bifurcatie. Radicale cystectomie bij de man is een cystoprostatectomie en bij de vrouw een voorste exenteratie. Best gebeuren er vriescoupes van de sectievlakken van de ureters.
De ingreep kan open of laparoscopisch gebeuren.
Urethrectomie wordt steeds uitgevoerd bij de vrouw en in principe ook bij de man wanneer de urethra niet gebruikt wordt voor een blaassubstitutie. De urethra mag niet gespaard worden indien er aantasting is van de blaashals of de urethra prostatica. Wanneer een vervangblaas wordt aangelegd dient een vriescoupe van de urethra-afzetrand te worden uitgevoerd.
Urinederivatie: Bricker derivatie, orthotope vervangblaas (Hautmann, Studer, Mainz…) of heterotope vervangblaas met continent en catheteriseerbaar stoma in de navel of op de buikwand (appendix of Monti)
Neoadjuvante chemotherapie
Niet geïndiceerd bij BCG falende T1G3. Wel een optie in geval van ³ T2G3. Bij manifeste klieraantasting is chirurgie niet de eerste optie. 2 cycli chemotherapie gevolgd door controle imaging. Indien respons verder gaan tot 4 cycli waarna heelkunde in een tweede tijd. Indien er geen respons is t.h.v. de klieren: palliatieve situatie waarbij chirurgie of radiotherapie de overleving niet zal verbeteren.
Adjuverende chemotherapie
In geval van pN+ T3T4 kan adjuverende chemotherapie overwogen worden doch dit is nog niet in een groot gerandomiseerd onderzoek als levensverlengend aangetoond.
4. Follow-up
Gedurende het eerste en het tweede jaar 3-maandelijkse follow-up, in het 3de, 4de en 5de jaar 6-maandelijkse follow-up en dan verder jaarlijks na 5 jaar.
Onderzoeken: cytologie, echo abdomen en RX thorax en cystoscopie indien de urethra nog aanwezig is. Daarenboven halfjaarlijkse CT gedurende de eerste 2 jaar en daarna jaarlijks.
Partiële cystectomie
Ofwel door transurethrale resectie ofwel met open chirurgie kan een deel van de blaas weggenomen worden bij primaire solitaire tumoren bij patiënten waarbij een totale cystectomie niet haalbaar of niet wenselijk is. Er zijn dus schaarse indicaties en in principe zou dit dan moeten worden gecombineerd met ofwel preoperatieve radiotherapie, gebruik van brachytherapie ofwel met chemo.
Blaaspreservatie
Patiënten die chirurgie zouden weigeren kunnen in een blaaspreservatie protocol behandeld worden:
Chirurgie (TUR blaas met chemotherapie). 1 maand na de chemotherapie controle biopsies en indien geen tumorpersistentie of recidief starten met radiotherapie.
Radiotherapie
Radiotherapie als enige behandeling voor blaascarcinoma geeft behoorlijke resultaten doch minder goede lokale controle dan chirurgie.
1. Brachytherapie
Ir192 voor solitaire tumoren, kleiner dan 5 cm zonder carcinoma in situ en na voorafgaandelijke externe bestraling. Te overwegen bij patiënten die geen cystectomie aankunnen.
2. Externe radiotherapie: kan worden toegepast in combinatie met chemotherapie in een blaaspreservatie protocol. Als enige behandeling voor een invasief blaascarcinoom zijn de resultaten van externe radiotherapie slechter dan die van chirurgie met betrekking tot de lokale controle en waarschijnlijk ook met betrekking tot de overleving. Bij patiënten die niet lokaal controleerbaar zijn door de transurethrale resectie en die toch ook geen cystectomie kunnen hebben, is radiotherapie te overwegen. Dit gaat in een aantal gevallen gepaard met blaasschrompeling waarvoor dan een salvage cystectomie kan geïndiceerd zijn, niet omwille van tumorpersistentie doch wegens mictieklachten.
