7.10.3.

Penis

1. 1.   Inleiding

In West-Europa komt peniskanker weinig voor in vergelijking met bv. Zuid-Amerika. Voorbeschikkende factoren zijn: fimosis, chronische balanitis, gebrekkige hygiëne en human papilloma virus 16 en 18 alsook PUVA voor psoriasis.

Er zijn premaligne letsels gekend nl. de erythroplasie van Queyrat en de ziekte van Bowen. Anatomopathologisch betreft het een squameus celcarcinoma, waarvan het verruceus carcinoma de goed gedifferentieerde variant is. Peniskanker metastaseert via de lymfebanen en metastasen op afstand zijn zeldzaam. Eerst worden de oppervlakkige inguinale klieren aangetast, dan de diepe en dan de iliacale klieren. Van zodra er klierinvasie is in het iliaca-gebied wordt de ziekte als gemetastaseerd beschouwd.

Palpabele inguinale klieren komen bij de diagnose frequent voor in verband met inflammatoire veranderingen.

2.  TNM classificatie peniscarcinoom (2002)

Primaire tumor

Tis   carcinoma in situ

Ta    niet invasief verruceus carcinoma

T1    invasie subepitheliale bindweefsel

T2    invasie corpus cavernosum

T3    invasie urethra of prostaat

T4    invasie naburige structuren

Regionale lymfeklieren

N0   geen lymfeklieren

N1   solitaire inguinale lymfeklier

N2   multipele of bilaterale oppervlakkige lymfeklieren

N3   diep inguinale of bekken lymfeklieren (uni- of bilateraal)

Metastasen op afstand

M0   geen metastasen

M1   metastasen

3.  Diagnose en staging

1.  Primaire tumor
Klinisch onderzoek, echografie of MRI i.v.m. eventuele invasie van de corpora cavernosa; wigbiopsie voor anatomopathologische diagnose

2.  Regionale klieren
Klinisch onderzoek en echografie routine. In geval van kliervergroting eventueel echografisch geleide punctiebiopsie, vroege behandeling met antibiotica of klierresectie voor APO.
CT scan van het bekken om eventuele iliacale lymfeklieraantasting aan te tonen.

3.  Metastasen op afstand
Abdominale CT, CT thorax, botscan en PET scan op indicatie

4.  Behandeling

Primaire tumor

1.  Premaligne letsels: conservatieve behandeling (laser, lokale resectie, glandectomie)

2.  Ta-1 G1-2: conservatieve chirurgie, lokale resectie, glandectomie, partiële amputatie.
Brachytherapie voor beperkte letsels (gekende moeilijkheden i.v.m. opvolging en 30% urethrastenose)

3.  T1G3 of ³ T1: partiële of totale amputatie of emasculatie

In geval van niet palpeerbare regionale lymfeklieren

1.  Laag-risico patiënten (pTis, pTa G1-2, pT1G1): watchful waiting met klinisch onderzoek en echografie vooral van de lies en klierresectie indien kliervergroting optreedt.

2.  Hoog-risico patiënten (pT³2 of G3): oppervlakkig liesklierevidement met vriescoupe, indien positief à diep liesklierevidement.

3.  Intermediaire risicogroep (pT1G2 met vaat- of lymfatische invasie): individueel te belissen maar in ieder geval zeer strenge opvolging.

N.B. Sentinel lymfeklierbiopsie met radioactief technetium en isosulfan blauw indien de techniek beschikbaar is.

In geval van palpeerbare klieren

Indien er klinische of echografische argumenten zijn dat het om inflammatoire klieren gaat, kan behandeld worden met antibiotica en stricte follow-up. In geval van bioptisch bewezen positieve klieren: lymfadenectomie.

Eerst bilateraal iliacaal klierevidement met vriescoupe.

à indien positief: inguinale lymfeklierresectie, geen dissectie.

à indien negatief: oppervlakkige en diepe inguinale lymfadenectomie.

Geen indicatie voor primaire radiotherapie. Wel adjuvante radiotherapie als de chirurgie voor loco-regionale aantasting twijfelachtig is of tekortschietend (marginale resecties met klierkapseldoorbraak).

In sommige gevallen zal een hygiënische lymfadenectomie noodzakelijk zijn om lokale hygiënische redenen.

Metastasen op afstand

Chemotherapie (platinum, 5 FU, vincristine, metotrexaat, bleomycine, irinotecan).

5.  Follow-up

Patiënten zijn soms moeilijk op te volgen wegens een gebrek aan compliance. Klinisch onderzoek, echografie van de liezen en zonodig CT van de buik en RX thorax zijn keuze onderzoeken. Lokale recidieven zijn na chirurgie extreem zelden en na radiotherapie veelal moeilijk te diagnosticeren.

Frequentie van opvolging: 4-maandelijks voor 2 jaar, dan 6-maandelijks voor het derde jaar, vervolgens jaarlijks.

7.10.5.

Testis

1.   Inleiding

95% van alle testistumoren zijn kiemceltumoren. Zij beslaan slechts 2% van alle maligniteiten, maar vormen de meest frequente vaste tumoren bij mannen tussen 15 en 34 jaar.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van een kiemceltumor zijn:

• voorgeschiedenis van een kiemceltumor
• familiale belasting inzake kiemceltumoren
• cryptorchidie (al dan niet heelkundig behandeld als kind)
• testiculaire dysgenesis
• klinefeltersyndroom

2.   Diagnose

Bij aanwezigheid van een verdachte testiculaire massa, steeds uitvoeren van:

• alfa-foetoproteine (enkel verhoogd bij nonseminoma’s, t1/2 = 5-7d)
• beta-HCG (meestal verhoogd bij nonseminoma’s, soms bij seminoma’s, t1/2 = 3d)
• biochemie inclusief LDH
• RX Thorax
• Echografie van het scrotum
• MRI zo echo scrotum inconclusief

Bij de minste verdenking op maligniteit (pijnloze testiculaire massa, persisterende zwelling of ongemak na proeftherapie met AB) is een inguinale orchidectomie aangewezen (T-staging).

Biopsie van de contralaterale testis dient overwogen te worden, zo deze echografisch abnormaal voorkomt, bij een cryptorchiede testikel of bij forse atrofie.

Tumormerkers ook te controleren onmiddellijk postop.

3.   Anatomopathologie

We onderscheiden 2 grote groepen: enerzijds de puur seminoma’s, anderzijds de nonseminoma’s of gemengde kiemceltumoren.

Nonseminoma’s zijn meestal samengesteld uit verschillende celtypes: embryonaal celcarcinoma, choriocarcinoma, yolk sac tumor en teratoma (matuur of immatuur).

Het nonseminoma is klinisch de meest agressieve vorm; wanneer seminoma en nonseminoma gelijktijdig voorkomen, wordt de tumor behandeld als een nonseminoma. Ook een schijnbaar  puur seminoma met verhoogd AFP wordt behandeld als een nonseminoma.

4.   Staging

Wanneer een testistumor wordt vastgesteld na inguinale orchidectomie, is verdere staging aangewezen. Deze omvat:

• CT Thorax
• CT Abdomen/Bekken (bij sterke verdenking op maligniteit gebeurt deze bij voorkeur reeds pre-operatief, gezien de mogelijkheid van reactieve adenopathieen bij een eventuele wondinfectie postoperatief, dewelke soms moeilijk te onderscheiden zijn van maligne klieren)
• PET bij twijfel over het al dan niet pathologisch zijn van CT-grafische afwijkingen.
• Postoperatieve bepaling van alfa-foetoproteïne en beta-HCG (zo pre-op verhoogd) met opvolgen van de normale halveringstijd (cfr supra)
• NMR Hersenen en botscan zijn enkel aangewezen bij klinische verdenking op meta’s. NMR Hersenen wel bij tumorlokalisaties supradiafragmatisch. NMR Hersenen + LP igv choriocarcinoma.

4.1.      TNM-classificatie  (AJCC Staging of Testis Tumors)

Primary Tumor (pT)

The extent of primary tumor is usually classified after radical orchiectomy, and for this reason, a stage is assigned.

pTX    Primary tumor cannot be assessed

pT0    No evidence of primary tumor (e.g. histologic scar in testis)

pTis    Intratubular germ-cell neoplasia (carcinoma in situ)

pT1    Tumor limited to the testis and epididymis without vascular/lymphatic invasion; tumor may invade into the tunica albuginea but not the tunica vaginalis

pT2    Tumor limited to the testis and epididymis with vascular/lymphatic invasion, or tumor extending through the tunica albuginea with involvement of the tunica vaginalis

pT3    Tumor invades the spermatic cord with or without vascular/lymphataic invasion

pT4    Tumor invades the scrotum with or without vascular/lymphatic invasion

          Except for pTis and pT4, extent of primary tumor is classified by radical orchiectomy. TX may be used for other categories in the absence of radical orchiectomy.

Regional Lymph Nodes (N)

NX      Regional lymph nodes cannot be assessed

N0      No regional lymph node metastasis

N1      Metastasis with a lymph node mass 2 cm or less in greatest dimension; or multiple lymph nodes, none more than 2 cm in greatest dimension

N2      Metastasis with a lymph node mass, more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension; or multiple lymph nodes, any one mass greater tha 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension

N3      Metastasis with a lymph node mass more than 5 cm in greatest dimension

Pathologic (pN)

PNx   Regional lymph nodes cannot be assessed

pN0    No regional lymph node metastasis

pN1    Metastasis with a lymph node mass, 2 cm or less in greatest dimension and less than or equal to 5 nodes positive, none more than 2 cm in greatest dimension

pN2    Metastasis with a lymph node mass more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension; or more than 5 nodes positive, none more than 5 cm; or evidence of extranodal extension of tumor

pN3    Metastasis with a lymph node mass more than 5 cm in greatest dimension

Distant Metastasis (M)

MX     Distant metastasis cannot be assessed

M0     No distant metastasis

M1     Distant metastasis

M1a   Non-regional nodal or pulmonary metastasis

M1b   Distant metastasis other than to non-regional lymph nodes and lungs

Serum Tumor Markers (S) Stage Grouping

SX Marker studies not available or not performed

SO Marker study levels within normal limits

S1 LDH < 1.5 x N AND

      hCG (mIu/mL) < 5000 AND

      AFP (ng/ml) < 1000

S2 LDH 1.5-10 x N OR

      hCG (mIu/mL) 5000-50,000 OR

      AFP (ng/ml) 1000-10,000

S3 LDH > 10 x N OR

      hCG (mIu/mL) > 50,000 OR

      AFP (ng/ml) > 10,000

*N indicates the upper limit of normal for the LDH assay.

Stage 0 pTis N0 M0 S0

Stage I   pT1-4 N0 M0 SX

• Stage IA pT1 N0 M0 S0
• Stage IB pT2 N0 M0 S0

            pT3 N0 M0 S0

pT4 N0 M0 S0

• Stage IS Any pT/TX N0 M0 S1-3

Stage II Any pT/Tx N1-3 M0 SX

• Stage IIA Any pT/Tx N1 M0 S0

                       Any pT/TX N1 M0 S1

• Stage IIB Any pT/TX N2 M0 S0

                       Any pT/TX N2 M0 S1

• Stage IIC Any pT/TX N3 M0 S0

                       Any pT/TX N3 M0 S1

Stage III Any pT/TX Any N M1 SX

• Stage IIIA Any pT/TX Any N M1a S0

                       Any pT/TX Any N M1a S1

• Stage IIIB Any pT/TX N1-3 M0 S2

                       Any pT/TX Any N M1a S2

• Stage IIIC  Any pT/TX N1-3 M0 S3

5.   Behandeling

Primaire behandeling is de inguinale orchidectomie. Nabehandeling hangt af van histologie en staging.

Denk steeds aan cryopreservatie van sperma zo nog kinderwens, vooraleer start van chemo-of radiotherapie.

5.1.      Seminoma

5.1.1       Stadium IA, IB, IS

• Ofwel bestraling infradiafragmatische, para-aortische en ipsilaterale iliacale adenopathieen (“hockeystickveld” 25-30 Gy)
• Ofwel watchfull waiting bij contra-indicaties voor RT of te verwachten hoge morbiditeit van RT (hoefijzernier, bekkennier, vroegere RT, IBD, …). Kan overwogen worden bij streng geselecteerde patiënten met T1 of T2-histologie en bereid tot zeer zorgvuldige follow-up; evenwel niet standaard aanbevolen gezien toch recidiefrisico van 15-20 % zonder RT.
• Ofwel Carboplatinum monotherapie 1 à 2 cycli (stadium IA en IB)
• Profylactische mediastinale bestraling niet aangewezen

5.1.2       Stadium IIA, IIB

• Bestraling hockeystickveld 35-40 Gy
• Bij contra-indicaties voor RT, behandeling zoals laagrisico stadium IIC
• Profylactische mediastinale bestraling niet aangewezen

5.1.3       Stadium IIC, III

Laagrisico (dwz afwezigheid van nonpulmonale viscerale meta’s)

4 cycli Cisplatinum-Etoposide (EP) of 3 cycli Bleomycine-Etoposide-Cisplatinum (BEP)

Intermediair risico (dwz aanwezigheid van nonpulmonale viscerale meta’s)

4 cycli BEP of trial

5.1.4       Bij persisterende adenopathieën na beëindigen chemotherapie

• groter dan 3 cm: opvolgen of bestralen of chirurgie.
• kleiner dan 3 cm: opvolgen
• bij uitblijven van respons: zie salvage-therapie nonseminoma

5.1.5       Recidief nà RT voor vroeger Stadium I-IIB

• Laagrisico: 4 x EP of 3 x BEP
• Intermediair risico: 4 x BEP of trial

5.1.6       Recidief zo geen vroegere RT

• RT van klierrecidief zo N1 of N2
• Igv N3, M1 of M2: chemotherapie volgens risicogroep (cfr supra)

5.2.      Nonseminoma

Behandeling afhankelijk van stadium en risicogroep.

Blijvende follow-up van tumormerkers gedurende therapie.

5.2.1       Stadium IA (recidiefkans 20-30%)

• Ofwel watchfull waiting (+ chemo bij recidief)
• Ofwel retroperitoneaal klierevidement + al dan niet chemo ifv pN-status (pNO: observatie, pN1: observatie of 2 x BEP, pN2: 2 x BEP, pN3: 3 x BEP)

Zowel bij watchfull waiting, als bij retroperitoneaal klierevidement bedraagt curatie 95%.

Gezien kans op retrograde ejaculatie na klierevidement, watchfull waiting te verkiezen, op voorwaarde dat patiënt zeer strikt wordt opgevolgd (CT Abdomen-Bekken/3m,  tumormerkers en RX Thorax/2m gedurende eerste 2 jaar). Heelkunde voor noncompliante patiënten.

5.2.2       Stadium IB

• Ofwel retroperitoneaal klierevidement + al dan niet chemo ifv pN-status
• Ofwel 2 x BEP
• Ofwel watchfull waiting (evenwel niet bij T2 met vatinvasie, cfr recidiefrisico 50%)

Individueel te bepalen

5.2.3       Stadium IS

Chemotherapie: 4 x EP of 3 x BEP.

Bij voorkeur nog 2 cycli toe te dienen na normalisatie van de tumormerker(s).

5.2.4       Stadium IIA

Behandeling afhankelijk van tumormerkers

• zo deze oplopen: chemotherapie 4 x EP of 3 x BEP. Resectie van eventuele restmassa’s.
• zo merkers normaal zijn of normale t1/2 volgen: zelfde beleid, ofwel enkel retroperitoneaal klierevidement + al dan niet chemo postop ifv pN-status

5.2.5       Stadium IIB

• I.g.v. oplopende tumormerkers, rugpijn of retroperitoneale adenopathieen op CT: 4 x EP of 3 x BEP + retroperitoneaal klierevidement igv residuele kliermassa’s op CT na chemo
• I.g.v. normale merkers of merkers met een normaal verval volgens t1/2: beleid ifv CT

1.  Pathologische adenopathieen retroperitoneaal: retroperitoneaal klierevidement (+ al dan niet chemo ifv pN-status) ofwel primaire chemotherapie + retroperitoneaal klierevidement igv residuele massa’s
2. Multifocale pathologische adenopathieen, buiten klassiek lymfedrainagegebied: primair chemotherapie + heelkunde i.g.v. residuele massa’s

5.2.6       Stadium IIC, good risk (AFP < 1000 ng/ml én hCG < 5000 iu/l én LDH < 1,5 x N én geen nonpulmonale viscerale meta’s)

Primair chemotherapie: 4 x EP of 3 x BEP. Nadien:

• Retroperitoneaal klierevidement igv normalisatie merkers en nog residuele massa op CT
• Watchful waiting igv normalisatie merkers en geen restmassa meer op CT

5.2.7       Stadium IIC, intermediate risk (AFP 1000-10000 ng/ml of hCG 5000-50000 iu/l of LDH 1,5 – 10 x N en geen nonpulmonale viscerale meta’s)

Primair chemotherapie: 4 x BEP of trial. Nadien cfr. Good risk stadium IIC

5.2.8       Stadium IIC, poor risk (AFP > 10000 ng/ml of hCG > 50000 iu/l of LDH > 10 x N of nonpulmonale viscerale meta’s of primaire mediastinale tumor)

Primair chemotherapie: 4 x BEP of trial. Nadien cfr Good risk stadium IIC

5.2.9       Stadium III

Good risk (IIIA): 4 x EP of 3 x BEP

Intermediate risk (IIIB): 4 x BEP of trial

Poor risk (IIIC): 4 x BEP of trial

Igv CR, normalisatie tumormerkers: watchfull waiting

Igv PR, residuele tumomassa’s en normalisatie merkers: resectie residuele massa’s.

• APO wijst op teratoma of necrose: watchful waiting
• APO wijst op residueel viabel tumorweefsel: nog 2 cycli EP of alternatief

Igv incomplete respons: zie Salvage therapie

5.2.10  Salvage therapie

Bij tumorrecidief of onvolledige respons na initiële chemotherapie

Gunstige prognose (lage tumorload, lage merkers, CR na eerstelijnstherapie, primair testis)

• Heelkunde igv unifocaal en laat  recidief (> 2 jaar na initiële therapie)
• 4 x Vinblastine (of etoposide)-Ifosfamide-Cisplatin of Taxol-Ifosfamide-Cisplatin

Follow-up igv CR

I.g.v. incomplete respons of herval: high-dose chemotherapie (2 x Carboplatin + etoposide +/- cyclo-of ifosfamide) + autologe stamceltransplantatie of trial of BSC

Bij nieuw herval: palliatieve chemo-of radiotherapie

Ongunstige prognose (incomplete respons na initiële therapie, hoge merkers, hoge tumorload, primaire extratesticulaire localisatie)

• High-dose chemotehrapie
• Trial
• BSC

Zo geen voorafgaande chemotherapie gehad: behandeling volgens stadium

6.   Follow-Up

6.1.      Stadium IA, IB, IS Seminoma postradiotherapie

Klinisch onderzoek, RX Thorax, tumormerkers

• 1 x/3m jaar 1
• 1 x/4m jaar 2
• 1 x/6m jaar 3
• jaarlijks nadien

CT Abdomen/bekken jaarlijks gedurende 3 jaar

6.2.      Stadium IA, IB, IS Seminoma, watchfull waiting

Klinisch onderzoek en tumormerkers

• 1 x/4m jaar 1-3
• 1 x/6m jaar 4-7
• jaarlijks jaar 8-10

CT Bekken/Abdomen bij elk bezoek, RxThorax om het andere bezoek

6.3.      Stadium IIA, IIB Seminoma

Klinisch onderzoek, RX Thorax, tumormerkers

• 1 x/2m jaar 1
• 1 x/3m jaar 2
• 1 x/4m jaar 3
• 1 x/6m jaar 4
• jaarlijks nadien

CT Abdomen/bekken in maand 4 van jaar 1

6.4.      Stadium IIC, III Seminoma

Klinisch onderzoek, RX Thorax, tumormerkers

• 1 x/2m jaar 1
• 1 x/3m jaar 2
• 1 x/4m jaar 3
• 1 x/6m jaar 4
• jaarlijks nadien

CT Abdomen/bekken in maand 4 van jaar 1 na chirurgie, anders om de 3 maanden tot

Stabilisatie

6.5.      Nonseminoma

Klinisch onderzoek, RX Thorax, tumormerkers

• 1 x/2m jaar 1 en 2
• 1 x/3m jaar 3
• 1 x/4m jaar 4
• 1 x/6m jaar 5
• jaarlijks nadien

CT Abdomen/bekken om 6 maanden jaar 1 en 2, nadien jaarlijks

I.g.v. watchful waiting bij stadium IA en IB, CT Abdomen/Bekken om de 4 maanden gedurende eerste 3 jaar, om de 6 maanden in vierde jaar, nadien jaarlijks

7.   Behandeling van recidief

7.1.      Recidief seminoma

7.1.1       Recidief nà RT voor vroeger Stadium I-IIB

• Laagrisico: 4 x EP of 3 x BEP
• Intermediair risico: 4 x BEP of trial

7.1.2       Recidief zo geen vroegere RT

• RT van klierrecidief zo N1 of N2
• Igv N3, M1 of M2: chemotherapie volgens risicogroep (cfr supra)

7.2.      Recidief Nonseminoma

Gunstige prognose (lage tumorload, lage merkers, CR na eerstelijnstherapie, primair testis)

• Heelkunde igv unifocaal en laat  recidief (> 2 jaar na initiële therapie)
• 4 x Vinblastine (of etoposide)-Ifosfamide-Cisplatin of Taxol-Ifosfamide-Cisplatin

Follow-up in geval van CR

In geval van incomplete respons of herval: high-dose chemotherapie (2 x Carboplatin + etoposide +/- cyclo-of ifosfamide) + autologe stamceltransplantatie of trial of BSC

Bij nieuw herval: palliatieve chemo-of radiotherapie

Ongunstige prognose (incomplete respons na initiële therapie, hoge merkers, hoge tumorload, primaire extratesticulaire localisatie)

• High-dose chemotherapie
• Trial
• BSC

Zo geen voorafgaande chemotherapie gehad: behandeling volgens stadium

8.   Varia

CAVE longtoxiciteit Bleomycine

Diffusiecapaciteit controleren voor, tijdens (na 2 cycli BEP) en na chemo

Stop Bleomycine bij longtoxiciteit (inspanningsdyspnoe, crepitaties, RX-afwijkingen of significante longfunctiedaling)

EP overwegen bij reeds bestaande longpathologie of hogere leeftijd (bvb > 40 jaar 2 x BEP + 2 x EP)

Rookstop!!!

Maximum cumulatieve dosis Bleomycine = 360 mg

9.   Bron

NCCN Clinical practice guidelines in oncology

JCO Vol 19/1, p101-104, 2001

7.10.2.

Blaas

Oppervlakkige blaastumoren

1.   Inleiding

Met oppervlakkige blaastumoren bedoelt men papillaire tumoren stadium Ta en T1 alsook het carcinoma in situ.

Endogene risicofactoren: erfelijkheid (genetische polymorfismen) en urinaire stase, chronische urineweginfectie en Schistosoma.

Exogene risicofactoren: tabak, fenacetine en cytostatica, bestraling van het kleine bekken, 2-naftylamine, benzidine, toluïdine en arseen. Verhoogd voorkomen in geval van beroepsblootstelling: rubber, leder, aluminiumindustrie, chauffeurs zwaar transport, schilders en machinisten.

2.   Classificatie: Blaas TCC TNM 2002

Ta    niet-invasief papillair

Tis   in situ: vlakke tumor

T1    subepitheliaal bindweefsel

T2    muscularis
            T2a: binnenste helft
            T2b: buitenste helft

T3    doorheen de muscularis
            T3a: microscopisch
            T3b: extravesicale massa

T4a  prostaat, uterus, vagina

T4b  bekkenwand, abdominale wand

N1   solitair £ 2 cm

N2   solitair > 2 tot 5 cm, multipel £ 5 cm

N3   > 5 cm

3.   Diagnose

1.  Symptomen: macroscopische (microscopische) hematurie, prostatodynie en cystalgie klachten.

2.  Klinisch onderzoek: weinig relevant.

3.  Echografie van blaas en nieren.

4.  IVP als echografie afwijkend.

5.  Urinecytologie: bruikbaar voor hooggradige tumoren en carcinoma in situ. Laaggradige tumoren hebben een negatieve cytologie.

6.  Cystoscopie: zorgvuldige beschrijving van het aantal tumoren, lokalisatie.

7.  Transurethrale resectie. De tumor wordt volledig gereseceerd en nadien wordt de bodem afzonderlijk gereseceerd en voor APO verzonden. De biopsies moeten spierlaag bevatten en coagulatie artefacten moeten vermeden worden.

Verdachte zones worden apart gebiopseerd. Ad random biopsies worden geadviseerd bij onverklaarde positieve cytologie. Gebruik van fotodynamische diagnose met HLA of hypericine is behulpzaam om het vlak carcinoma in situ te herkennen. Bij vermoeden van carcinoma in situ zijn ad random biopsies geïndiceerd alsook biopsie van de prostatische urethra.

Prognostische groepering van de oppervlakkige blaastumoren:

1. Laagrisico tumoren (50%): solitair, niet recidiverend binnen de 3 maand; laaggradig TaG1
2. Hoogrisico tumoren (20%): TaT1G3 en Tis
3. Intermediaire groep (80%): alle andere, t.t.z. multipele tumoren, snel recidiverend, T1G1-2….

4.   Behandeling

Transurethrale resectie gevolgd door een éénmalige instillatie met een cytostaticum (Epirubicine of Mitomycine) zo snel mogelijk na de resectie.

Afhankelijk van de risicogroep:

a.  Laaggradig risico: follow-up

b.  Hoog risco of bij twijfelachtige APO: tweede transurethrale resectie na 6 weken

c.  Intermediair risico: Epirubicine of Mitomycine spoelingen 4 tot 8 maal wekelijks, dan maandelijks tot 6-maandelijks na TUR.
Nota: complicaties van Epi- en Mitomycine: irritatieve klachten, bacteriële cystitis, hematurie, systemische complicaties zoals arthralgie, griepaal syndroom en rash.

d.  Hoogrisico: BCG, best een tweetal weken na de transurethale resectie. Bij steriele urine en afwezigheid van macrohematurie: trage instillatie op kamertemperatuur  bij goede diurese. Frequentie: 6-wekelijkse instillaties. Eerste cystoscopie 6 weken na de laatste instillatie en dan onderhoudsbehandeling met 3-wekelijkse spoelingen na 3 maand, 6 maand, 1 jaar 1 ½ jaar, 2 jaar en 3 jaar.
Nota: complicaties van BCG: cystitis en dysurie (R/paracetamol, uropyrine en anticholinergica).
Systeemeffecten: malaise, vermoeidheid, subfebrilitas, arthralgie en huidrash.
Milde lokale of systeemeffecten: INH 300 mg per dag tot het verdwijnen van de symptomen en dezelfde dosis gedurende 3 dagen bij de volgende instillaties.
Levensbedreigende sepsis: hospitalisatie voor breedspectrum intraveneus,

INH 300 mg + Rifampicine 600 mg + corticoïden

Optionele behandelingen

1. Fotodynamische therapie
2. Interferon therapie
3. Oraal bropirimine
4. Gentherapie
5. Lactobacillus casei?

5.   Follow-up

1. Cystoscopie

     Laagriscio tumoren: 3 maand en wanneer negatief: 9 maand en dan jaarlijks gedurende 5 jaar

     Hoogrisico: 3-maandelijkse cystoscopie gedurende 2 jaar, daarna 4-maandelijkse cystoscopie in het derde jaar, 6-maandelijkse cystoscopie tot 5 jaar waarna jaarlijks.

     Intermediaire groep: 3-maandelijks eerste jaar, 4-maandelijks 2de en 3de jaar, halfjaarlijks 4de en 5de jaar, daarna jaarlijks

2. Cytologie

     Best urinecytologie en blaasspoelvochtcytologie

3. Echografie van de blaas?

4. Echografie van de hogere urinewegen: bij multifocale tumoren, carcinoma in situ. Indien afwijkend IVP te doen.

Spierinvasief blaascarcinoma

1.  Inleiding

Epidemiologie, risicofactoren, diagnostische oppuntstelling en classificatie werden reeds bij de oppervlakkige blaastumoren besproken.

2.   Staging

CT scan voor lymfeklier status NMR waarschijnlijk niet superieur. Botscan toch best uit te voeren bij lokaal gevorderde tumoren alsook in geval van lymfeklieraantasting.

Indien beschikbaar PET scan of liefst PET CT.

3.   Behandeling van het invasief blaascarcinoma

Radicale cystectomie met lymfeklierdissectie

De bilaterale lymfeklierdissectie wordt niet alleen uitgevoerd t.h.v. de fossa obturatoria doch ook t.h.v. iliaca interna, de iliaca externa en het caudale deel van de iliaca communis vlak voor zijn bifurcatie. Radicale cystectomie bij de man is een cystoprostatectomie en bij de vrouw een voorste exenteratie. Best gebeuren er vriescoupes van de sectievlakken van de ureters.

De ingreep kan open of laparoscopisch gebeuren.

Urethrectomie wordt steeds uitgevoerd bij de vrouw en in principe ook bij de man wanneer de urethra niet gebruikt wordt voor een blaassubstitutie. De urethra mag niet gespaard worden indien er aantasting is van de blaashals of de urethra prostatica. Wanneer een vervangblaas wordt aangelegd dient een vriescoupe van de urethra-afzetrand te worden uitgevoerd.

Urinederivatie: Bricker derivatie, orthotope vervangblaas (Hautmann, Studer, Mainz…) of heterotope vervangblaas met continent en catheteriseerbaar stoma in de navel of op de buikwand (appendix of Monti)

Neoadjuvante chemotherapie

Niet geïndiceerd bij BCG falende T1G3. Wel een optie in geval van ³ T2G3. Bij manifeste klieraantasting is chirurgie niet de eerste optie. 2 cycli chemotherapie gevolgd door controle imaging. Indien respons verder gaan tot 4 cycli waarna heelkunde in een tweede tijd. Indien er geen respons is t.h.v. de klieren: palliatieve situatie waarbij chirurgie of radiotherapie de overleving niet zal verbeteren.

Adjuverende chemotherapie

In geval van pN+ T3T4 kan adjuverende chemotherapie overwogen worden doch dit is nog niet in een groot gerandomiseerd onderzoek als levensverlengend aangetoond.

4.   Follow-up

Gedurende het eerste en het tweede jaar 3-maandelijkse follow-up, in het 3de, 4de en 5de jaar 6-maandelijkse follow-up en dan verder jaarlijks na 5 jaar.

Onderzoeken: cytologie, echo abdomen en RX thorax en cystoscopie indien de urethra nog aanwezig is. Daarenboven halfjaarlijkse CT gedurende de eerste 2 jaar en daarna jaarlijks.

Partiële cystectomie

Ofwel door transurethrale resectie ofwel met open chirurgie kan een deel van de blaas weggenomen worden bij primaire solitaire tumoren bij patiënten waarbij een totale cystectomie niet haalbaar of niet wenselijk is. Er zijn dus schaarse indicaties en in principe zou dit dan moeten worden gecombineerd met ofwel preoperatieve radiotherapie, gebruik van brachytherapie ofwel met chemo.

Blaaspreservatie

Patiënten die chirurgie zouden weigeren kunnen in een blaaspreservatie protocol behandeld worden:

Chirurgie (TUR blaas met chemotherapie). 1 maand na de chemotherapie controle biopsies en indien geen tumorpersistentie of recidief starten met radiotherapie.

Radiotherapie

Radiotherapie als enige behandeling voor blaascarcinoma geeft behoorlijke resultaten doch minder goede lokale controle dan chirurgie.

1.  Brachytherapie
Ir192 voor solitaire tumoren, kleiner dan 5 cm zonder carcinoma in situ en na voorafgaandelijke externe bestraling. Te overwegen bij patiënten die geen cystectomie aankunnen.

2.  Externe radiotherapie: kan worden toegepast in combinatie met chemotherapie in een blaaspreservatie protocol. Als enige behandeling voor een invasief blaascarcinoom zijn de resultaten van externe radiotherapie slechter dan die van chirurgie met betrekking tot de lokale controle en waarschijnlijk ook met betrekking tot de overleving. Bij patiënten die niet lokaal controleerbaar zijn door de transurethrale resectie en die toch ook geen cystectomie kunnen hebben, is radiotherapie te overwegen. Dit gaat in een aantal gevallen gepaard met blaasschrompeling waarvoor dan een salvage cystectomie kan geïndiceerd zijn, niet omwille van tumorpersistentie doch wegens mictieklachten.

7.10.1.

Nier

1          Niercelcarcinoma

1.1        Inleiding

Het aantal niercelcarcinomen neemt toe met een predominantie van man/vrouw en een piekincidentie in de 6de en 7de decade. Er zijn epidemiologische data die aantonen dat roken, obesitas en blootstelling aan zware metalen zoals Cadmium de ontwikkeling van niercelcarcinomen kan bevorderen.

Renaal celcarcinonoma is de meest frequente maligne niertumor. Daarnaast zijn er nog transitioneel celcarcinoma, de niet-epitheliale tumoren en de Wilms tumoren.

1.2        Diagnose

De klassieke triade: hematurie, palpabele tumor en flankpijn.

Algemene symptomen: moeheid, gewichtsverlies, niet infectieuze koorts.

Klinisch onderzoek: beperkte rol, vooral nuttig voor beoordeling van co-morbiditeit.

Labo-onderzoek: paraneoplastische syndromen: hemoglobine, sedimentatie, calcium, levertesten.

Nierfunctie: creatinine.

Echografie: de meeste tumoren worden vastgesteld tijdens een echografie om een andere reden.

CT-scan van het abdomen zonder en met contrast: het keuze-onderzoek. NMR is niet superieur voor diagnose. Arteriografie is overbodig geworden.

1.3        Classificatie RCC

De TNM (UICC, 2002) classificatie:

T – Primaire tumor

Tx        primaire tumor kan niet beoordeeld worden

T0        Geen evidentie voor primaire tumor

T1        tumor kleiner dan 7 cm, beperkt tot de nier

T1a       tumor £ 4 cm

T1b       tumor > 4 cm maar minder dan 7 cm

T2        tumor groter dan 7 cm beperkt tot de nier

T3        tumorinvasie in de grote venen of in de bijnier of in het perinefrisch vet maar niet
            voorbij Gerota’s fascia

T3a       tumorinvasie in de bijnier of het perinefrisch vet maar niet voorbij Gerota’s fascia

T3b       uitgebreide tumorinvasie in de v. renalis of de v. cava

T3c       uitgebreide tumorinvasie in de v. cava boven het diafragma

T4        tumorinvasie voorbij Gerota’s fascia

N – Regionale lymfeklieren

Nx        de regionale klieren kunnen niet beoordeeld worden

N0        er is geen lymfeklieraantasting

N1        er is een metastase in 1 regionale lymfeklier van 2 cm of kleiner

N2        er is meer dan 1 regionale lymfeklier aangetast

M – Metastasen op afstand

Mx       de metastasen op afstand kunnen niet beoordeeld worden

M0       er zijn geen meta’s op afstand

M1       er zijn meta’s op afstand

Types renaal celcarcinoom

1. heldercellig (of conventioneel): 60-85%

2. chromofiel (of papillair): 7-14%

3. chromofoob: 4-10%

4. collecting duct (Bellini): 1-2%

5. niet geklasseerd

1.4        Behandeling

Chirurgie biedt een redelijke kans op genezing. De standaardprocedure is een radicale nefrectomie binnen de fascia van Gerota. Dit kan open of laparoscopisch gebeuren. Bij tumoren kleiner dan 5 cm die exorenaal gelegen zijn kan orgaan sparende chirurgie worden overwogen.

Bij tumoren groter dan 5 cm wordt een bijnierresectie aangeraden. Bij kleine onderpoolstumoren kan de bijnier ter plaatse gelaten worden. Een lymfeklierdissectie is waardevol voor de staging maar therapeutisch is er waarschijnlijk nut voor slechts een minderheid van de patiënten.

Nefrectomie in aanwezigheid van een metastase op afstand kan de overleving verlengen alsook het resultaat van bijkomende immunotherapie verbeteren.

Bij patiënten met alleen longmeta’s kan een cytoreductieve nefrectomie stabilisatie of regressie van de metastasen bewerkstelligen. Deze metastatische regressies zijn extreem zelden bij extra-pulmonale metastasen.

In geval van onbehandelbare symptomen door tumordoorgroei kan een palliatieve nefrectomie gewettigd zijn. Het renaal celcarcinoom is erg resistent aan cytotoxische chemotherapie. Ook de straalgevoeligheid van de primaire tumor is beperkt en de rol van radiotherapie beperkt zich meestal tot het behandelen van bot- of hersenmetastasen.

In geval van metastasen systemische therapie met Sutent of Nexavar. Torisel in medical need programma voor hoog risico hypernefromen.

Immunotherapie (Interferon-Interleukine) heeft activiteit bij ongeveer 20% van de patiënten met metastasen en was tot voor kort de enige therapeutische optie, nu eerder te gebruiken in latere lijn.

1.5        Opvolging

Opvolging is aangewezen om loco-regionale recidieven en metastasen op afstand op te sporen en zo mogelijk te behandelen. Solitaire metastasen kunnen in aanmerking komen voor heelkunde. Ook multipele metastasen worden wel eens indien haalbaar zonder te zware morbiditeit gereseceerd. Bij multifocale metastasen kan Sutent, Nexavar of Torisel (Medical Need) gegeven worden.

Welke onderzoeken en hoe dikwijls deze onderzoeken dienen te gebeuren tijdens de follow-up is afhankelijk van de risicofactoren zoals het tumorstadium, de Fuhrmann gradering, de aan- of afwezigheid van vasculaire (microscopische) invasie, van eventuele aantasting van de klieren en van het type ingreep (niersparende versus radicale nefrectomie). Ook het type tumor is belangrijk. Zo komen papillaire tumoren frequent bilateraal en multifocaal voor. Gunstige tumoren worden 1 of 2 keer jaarlijks gevolgd met een echografie van de buik en een RX thorax. Ongunstige tumoren krijgen daarnaast ook best jaarlijks een spiraal CT thorax abdomen.

2          Het transitioneel celcarcinoma van de nier en de hogere urinewegen

2.1        Inleiding

De meeste transitionele celcarcinomen komen voor in het nierbekken; slechts ¼ in de ureter. Tabak, analgetica nefropathie, anilines, benzeen en cyclofosfamide zijn gekende etiologische factoren.

2.2        Classificatie: TCC (TNM 2002)

Tis   carcinoma in situ

Ta    oppervlakkig / papillair

T1    invasie lamina propria

T2    invasie muscularis propria

T3    invasie rond ureter, pelvis en invasie nier

T4    invasie naburige organen

N0   geen lymfeklieraantasting

N1   enkelvoudige klieraantasting, minder dan 2 cm diameter

N2   enkelvoudige klieraantasting 2-5 cm of meervoudige aantasting minder dan 5 cm

N3   klieraantasting groter dan 5 cm

M0   geen metastasen op afstand

M1   metastasen op afstand

2.3        Diagnose

Klachten: hematurie, flankpijn en dysurie.

Labo-onderzoek: cytologie: niet betrouwbaar bij lage graad tumoren; kwaadaardige cytologie vergt grondige oppuntstelling met cystoscopie, biopsies, eventueel URS.

Technische onderzoeken:

-                 IVU

-                 Cytoscopie

-                 Uretero-renoscopie met flexiebele scoop

-                 CT scan met en zonder contrast

-                 Kernspintomografie: geen voordeel tenzij Joodallergie of nierinsufficiëntie

2.4        Behandeling

Medicamenteus

Chemo-instillatie met Mitomycine of Epirubicine via een percutane nefrostomie.

Meestal adjuvant aan een endoscopische resectie of lasering. BCG is verkieslijk bij T1G3 en carcinoma in situ. Adjuvante chemotherapie te overwegen vanaf stadium T2. In geval van lokaal gevorderd invasief TCC van de hogere urinewegen met klieraantasting valt het in geval van een functionele nier te overwegen om neoadjuvante chemotherapie te geven vooraleer tot chirurgie over gaan.

Chirurgie

1. Segmentaire ureterectomie en reïmplantatie bij distale ureterletsels
2. Nefro-ureterectomie met excisie van een blaascuff. Kan gebeuren via een incisie in de flank en een incisie in de fossa ofwel laparoscopisch ofwel gecombineerd met een endoscopische resectie van het ureterostium. In geval van TCC localisaties t.h.v. de blaas wordt best vermeden de blaas te openen en is een extravesicale resectie via een onderbuik wisselincisie best geïndiceerd
3. Endoscopische behandelingen met laser of fulguratie kunnen worden toegepast bij laaggradige oppervlakkige letsels

Opvolging

Afhankelijk van graad en stadium. Bij conservatieve maatregelen is een intense opvolging met endoscopie van hogere (en lagere) urinewegen strikt geïndiceerd. In principe 3-maandelijkse cystoscopie en cytologie gedurende het eerste jaar, 4-maandelijks gedurende het tweede jaar en dan 6-maandelijks tot 5 jaar waarna jaarlijks. Bovendien 3- tot 6-maandelijks intraveneuze urografie of ureterorenoscopie na sparende chirurgie.

 1          Algemeen

 1.1        Incidentie

•  Meest frequente kanker bij de man (life-time risico USA: 1/6, West Europa: 1/10)
• 95% van de PCa worden ontdekt tussen 45-89j
• Life-time mortaliteitsrisico t.g.v. PCa 2.9%

1.2        Etiologie en risicofactoren

• Leeftijd is belangrijkste risicofactor
• Raciale factoren: Afro-amerikanen hebben hoogste incidentie, zeldzaam in Azië
• 5-10% autosominaal dominant overgeërfd
• Sterk verhoogd risico indien eerstegraads verwant met PCa
• Dierlijk vet, vlees

1.3        Diagnose

 1.3.1       DRE: subjectief

 Slechts 30-40% van PCa nog locaal indien tumor voelbaar

• PPV = PSA-afhankelijk
• 60% foute T-stadium

 1.3.2       PSA: prostaat-specifiek, niet ziekte-specifiek

•  BPH: psa stijging ≈ 0.25ng/ml/j
• Vrij PSA% ≤20% = verdacht (af te nemen bij totaal PSA tussen 2.5 en 10 ng/ml)
• PSAD >0.15 = verdacht
• PSA-velocity >0.75 ng/ml/j = verdacht
• Leeftijdsgebonden PSA

Oesterling:      50j: 2.5             60j: 3.5             70j: 4.5             80j: 6.5

Bartsch:           50j: 1.25           60j: 1.75           70j: 2.25

1.3.3       TRUS

•  PCa is vooral hypo-echogeen, echter 37.6% iso-echogeen
• Als DRE en PSA nl. waarde echo zeer klein
• Capsulaire doorbraak in >60% detecteerbaar
• Vooral nuttig voor het nemen van biopsies

 1.3.4       Biopsies

 AB profylaxie: quinolones 2-3 dagen

• Hoeveel biopsies?
• High-risk groep (PSA > leeftijdsgebonden, vrij PSA verdacht, PSAD verdacht): controle biopsie 6-12 maanden
• Low Grade PIN: 1x controle biopsie binnen zes maand, daarna op geleide PSA
• High Grade PIN: controle biopsies zes maandelijks gedurende 2 jaar, daarna om het jaar (25-30% PCa bij eerste controle biopsie en 80% PCa na 10j)

1.3.4.1 Target biopsies

Indien verdachte zone voelbaar of zichtbaar

1.3.4.2 Ad random biopsies (ARB)

 30g: 6-8; 30-50g: 8-12; ≥ 50g: ≥ 12 (?)

Ook 2 posterolaterale en 2 TZ biopsies (?)

Consensus: sextant biopsies zijn achterhaald, dus minstens 8 biopsies van de perifere zone

 1.3.5       Stadiëring

•  CT-scan abdomen: kliermetastasen
• Botscan: botmetastasen
• Optioneel:
• Algemene regel: stadiëringsonderzoeken bij PSA >10 ng/ml en/of Gleason score >7 en/of klinisch stadium ≥T3
• Nut van gebruik van Partin-tables (zie bijlage)

MRI-scan prostaat: lokale staging bij vermoeden klinische T3

ZB-biopsie: bij vermoeden ZB-vasie (cT3, PSA >20)

1.4        TNM Staging

Primaire tumor

Tx:       Primaire tumor niet te beoordelen

To:       Geen evidentie voor primaire tumor

T1:       Klinisch onvindbare tumor, niet palpabel of zichtbaar met beeldvorming

T1a:      Tumor = toevallige histologische vondst, aanwezig in <= 5% van gereseceerd weefsel

                     bij Transurethrale Resectie van de Prostaat (TURP)

T1b:      Tumor = toevallige histologische vondst, aanwezig in >5% van gereseceerd weefsel

                     bij TURP

T1c:      Tumor geïdentificeerd op naaldbiopsie (vb. t.g.v. verhoogd PSA)

T2:       Tumor beperkt tot de prostaat

T2a:      Tumor beperkt tot <½ van 1 lob

T2b:      Tumor aanwezig in >½ van 1 lob

T2c:      Tumor aanwezig in beide lobben

T3:       Tumor-extensie doorheen prostaatkapsel*

T3a:      Extra-capsulaire extensie (unilateraal of bilateraal)

T3b:      Tumor invadeert zaadblaasje(s)

T4:          Tumor gefixeerd aan of met invasie van aangrenzende structuren: blaashals, externe sfincter, rectum, bekkenwand, uitgezonderd de zaadblaasjes

*Invasie in de prostaatapex of tot in het prostaatkapsel (en niet er doorheen) valt onder T2 en niet T3.

Regionale klierstreken (N)

Nx:       Klierstreken niet te beoordelen

No:       Geen regionale lymfekliermetastasen

N+:       Regionale lymfekliermetastase(n)

Metastasen op afstand (M)

Mx:      Metastasen op afstand niet te beoordelen

Mo:      Geen metastasen op afstand

M1:      Metastasen op afstand

M1a:  Niet-regionale lymfekliermetastasen

M1b:  Botmetastasen

M1c:  Andere lokalisaties

Histopathologische Graad (G)

Gleason score 2-4         =          WHO G1          =          Goed gedifferentieerd

Gleason score 5-7         =          WHO G2          =          Matig gedifferentieerd

Gleason score 8-10       =          WHO G3-4        =          Weinig gedifferentieerd

1.5        Therapeutische mogelijkheden voor primaire behandeling van gelokaliseerd PCa

WATCHFUL WAITING

RADICALE PROSTATECTOMIE

a.  Retropubisch

b.  Perineaal

c.  Laparoscopisch

LAD: In geval van hoog-risico

• Nut van gebruik Partin-tables (cf. bijlage)
• T3
• Gleason >/= 8/10
• PSA >20

Nerve sparing versus non-nerve sparing: T1B-T2a-T2b

UITWENDIGE RADIOTHERAPIE

+/- hormonotherapie

BRACHYTHERAPIE

EXPERIMENTELE BEHANDELINGEN

a.  HIFU

b.  CRYO therapie

1.5.1       Watchful waiting

1.5.1.1     Belangrijke begrippen

• LEAD-TIME BIAS
• “WINDOW FOR CURE”
• BETERE BENAMING “ACTIVE MONITORING”

1.5.1.2     Indicatie

Tumoren waarvan verondersteld wordt dat ze de levensduur of kwaliteit van het leven niet zullen beïnvloeden.

1.5.1.3     Selectie

• Uitdrukkelijke wens van patiënt, evt. informed consent
• Asymptomatische patiënt
• Levensexpectantie <10 jaar
• PSA <10 ng/ml
• Klinisch stadium ≤T3N0M0
• Gleason graad <4, Gleason score <7
• Bij beperkte levensprognose kan patiënt met N+ of M+ in aanmerking komen, indien asymptomatisch

1.5.1.4     Follow-up

• Eerste jaar alle 3 maanden, nadien 6-maandelijks
• DRE
• PSA
• TRUS jaarlijks + eventueel controlebiopsie

1.5.1.5     Wanneer behandelen?

• Vraag van patiënt
• Locale T-progressie
• PSA-doubling time <2j
• Gleason graad progressie (4 of 5)

1.5.2       Radicale prostatectomie

1.5.2.1     Indicatie

1. Stadium T1N0M0

Stadium T1a                 Zo levensexpectantie meer dan 15 jaar of slecht gedifferentieerde tumor

Stadium T1b                 Standaardbehandeling zo levensexpectantie meer dan 10 jaar

Eventueel PPB 3 maanden na TUR prostaat

Stadium T1c                 Standaardbehandeling zo levensexpectantie meer dan 10 jaar

2. Stadium T2N0M0

Stadium T2                   Standaardbehandeling zo levensexpectantie meer dan 10 jaar

3. Stadium T3N0M0

Stadium T3a                 Zo levensexpectantie meer dan 10 jaar

                                               PSA < 20 ng/ml

                                               Gleason score ≤7

Stadium T3b                 Twijfelachtige indicatie

1.5.2.2     Pelvische lymfadenectomie

Belang van de Partin-tables (cf. bijlage)

Algemene regel: als PSA >10 ng/ml en/of Gleason score ≥7

1.5.2.3     Follow-up

Het 1^ste jaar om de 3 maanden. Het 2^de en 3^de jaar om de 4 maanden en nadien 2x per jaar tot 5 jaar. Nadien 1x per jaar.

• 45% van recidief binnen 2 jaar
• 77% van recidief binnen 5 jaar
• 96% van recidief binnen 9 jaar

1. PSA

PSA stijging gaat klinisch recidief 6-48 maanden vooraf.

2. PPA

Vnl. bij slecht gedifferentieerde tumoren. Minder zinvol bij goed gedifferentieerde tumoren.

3. Transrectale prostaatecho

Geen routinecontrole, wel bij klinisch vermoeden van lokaal recidief, zelfs zonder PSA toename.

4. Botscan

Geen routine, wel bij botsymptomatologie.

5. CT of MRI

Geen plaats.

1.5.3       Externe radiotherapie

1.5.3.1     Techniek

• 3D – conformele radiotherapie of intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT).
• CT in bestralingshouding, MRI in bestralingshouding is eveneens gewenst.
• Doelvolume is prostaat en zaadblaasjes met marge voor set-up errors en beweging.
• Neo-adjuvante ADT gedurende 3 maanden om volume reductie te bekomen, kan overwogen worden voor prostaten met een volume van meer dan 40 cc of voor lokaal geavanceerde tumoren.
• Dosis escalatie: subsets van patiënten die meeste voordeel hebben, moeten nog gedefinieerd worden. Wrschl intermediaire en hoge risicogroep.
• Minstens 70 Gy in 35 fracties, maximaal 78 Gy in 39 fracties?

1.5.3.2     Indicaties

Algemeen:

T1a:      Oudere patiënt met levensexpectantie en/of slecht gedifferentieerde tumor

T1b-2:   Patiënt met levensexpectantie >10 jaar en contra-indicatie tot heelkunde

T3:       Patiënt met levensexpectantie >5-10 jaar, combinatie met ADT

1. Het “low risk” gelokaliseerd prostaatcarcinoma (T1-2a, N0M0 met PSA <10 µg/l en Gleason score < 7)

• Radiotherapie is een effectieve behandeling voor deze tumoren.

2. De intermediaire risico groep (T2b-c of Gleason score 7 of PSA 10- 20 µg/l)

• Rol van dosisescalatie?
• Rol van ADT?

3. Het lokaal geavanceerd “high risk” prostaatcarcinoma (T3-4, N0M0, PSA >20 µg/l en Gleason score >7)

• Rol voor ADT
• Duur ADT?

Laverdiere: 3 maanden neoadjuvant gevolgd door 6 maanden

RTOG 85-31: ADT tot progressie

RTOG 86-10: 2 maanden neoadjuvant gevolgd door ADT tijdens radiotherapie

RTOG 92-02: 28 maanden ADT

EORTC 22863: ADT gedurende 3 jaar

Besluit: minstens 6 maanden ADT

• Rol pelvische bestraling?

1.5.3.3     Follow-up

Het 1^ste jaar om de 3 maanden. Het 2^de en 3^de jaar om de 4 maanden en nadien 2x per jaar tot 5 jaar. Nadien 1x per jaar.

1. PSA

• PSA follow up: drie opeenvolgende stijgingen betekent biochemisch falen van de behandeling (ASTRO definitie, back dating voor datum van falen).
• Voorstel nieuwe criteria: absolute nadir plus 2 of current nadir plus 2 is falen van de behandeling.
• PSA nadir is predictief voor risico op recidief.

2. PPA

3. Transrectale prostaatecho

Geen routinecontrole.

4. Botscan

Geen routine, wel bij botsymptomatologie.

5. CT of MRI

Geen plaats.

1.5.4       Interstitiële radiotherapie (brachytherapie)

•  LDR met I-125 of Pd-103 (1 sessie)
• HDR met Ir-192 (2 sessies meestal in combinatie met externe radiotherapie)

1.5.4.1     Indicaties

Algemeen:

Oudere patiënt (leeftijd ≥65 jaar), met een levensexpectantie van >5-10 jaar. Eventueel kan neo-adjuvante ADT worden gebruikt ter volumevermindering van de prostaat.

1. Het “low risk” gelokaliseerd prostaatcarcinoma (T1-2a, N0M0 met PSA <10 µg/l en Gleason score < 7)

• LDR brachytherapie is een efficiënte behandeling bij
• Als boost na ADT en/of EBRT: ofwel HDR, ofwel LDR brachytherapie

IPSS 0-8

Prostaatvolume <50 gr

Geen TURP in VG

2. De intermediaire risico een hoog risico groep (T2b-T3 of Gleason score ≥7 of PSA ≥10- 20 µg/l)

1.5.4.2     Follow-up

Het 1^ste jaar om de 3 maanden. Het 2^de en 3^de jaar om de 4 maanden en nadien 2x per jaar tot 5 jaar. Nadien 1x per jaar.

1. PSA

• PSA follow up: drie opeenvolgende stijgingen betekent biochemisch falen van de behandeling (ASTRO definitie, back dating voor datum van falen).
• Voorstel nieuwe criteria: abolute nadir plus 2 of current nadir plus 2 is falen van de behandeling.
• PSA nadir is predictief voor risico op recidief.

2. PPA

3. Transrectale prostaatecho

Geen routinecontrole.

4. Botscan

Geen routine, wel bij botsymptomatologie.

5. CT of MRI

Geen plaats.

1.5.5       Experimentele behandelingen

• HIFU en Cryotherapie: te weinig evidentie naar efficaciteit op lange termijn om te includeren in standaardprotocol voor behandeling van PCa.
• Mogelijks rol in de behandeling van oudere patiënten die niet in aanmerking komen voor radicale chirurgie en met beperkte tumor-load (PSA<10, Gleason score <7, klinisch beperkte tumor (T1-2))

1.6        Biochemisch falen na radicale prostatectomie

1.6.1       Definitie

• PSA daalt tot niet-detecteerbaar niveau, maar stijgt boven 0,2 ng/ml en 2x achtereenvolgens.

 vermoeden lokaal recidief:

            PSA stijgt na >24 maanden na radiotherapie

PSA verdubbelingstijd <10 maanden

Gleason <8/10

Geen invasie van zaadblaasjes

• PSA daalt niet tot niet-detecteerbaar niveau.

aanwijzingen voor resterend tumorweefsel:

            Positieve sectievlakken

aanwijzingen voor metastasen:

Negatieve sectievlakken

Positieve zaadblaasjes

• Incidentie van biochemisch falen is 25% na 3 jaar.
• Biochemisch falen gaat klinisch falen 6 tot 48 maanden vooraf.
• Staging?

a) Botscan: beperkte sensitiviteit, kans op een positieve botscan is minder dan 5% voor een PSA < dan 40 ng/ml.

b) CT scan: niet zinvol bij een PSA < 30 ng/ml.

1.6.2       Therapeutische mogelijkheden

1.6.2.1     Radiotherapie

• Aanbevolen bij pT3 tumoren en/of positieve sectievlakken als adjuvante behandeling.
• Bij traag oplopend PSA (doubling time minstens 10 maanden) na een interval van bij voorkeur minstens 2 jaar met niet-detecteerbaar PSA.
• Dosis:

60 Gy in 30 fracties onmiddellijk post-operatief (indien patiënt continent)

66 Gy in 33 fracties indien traag oplopend PSA  

1.6.2.2     Hormonotherapie

Onmiddellijk bij:

• PSA meer dan 20 ng/ml
• Stadium T3B of N1M1
• Uitgebreide positieve sectievlakken

1.6.2.3     Wait and see

Kan een optie zijn bij:

• Gleason <7 ng/ml
• PSA stijging meer dan 2 jaar  postop
• PSA verdubbelingstijd meer dan 10 maanden

Gemiddelde tijd tot metastasering bij biochemisch falen is 6-8 jaar. Gemiddelde tijd van metastasering naar overlijden is 3-5 jaar.

1.7        Biochemisch falen na radiotherapie

Stijging van PSA of terug tumor bij DRE

• Botscan
• MRI- of CT-scan
• Androgeen ablatie
• Bij recidief na radiotherapie blijft Salvage prostatectomie een optie als:

            meer dan 10 jaar levensexpectantie

            initieel PSA <10, initieel Gleason score <8

            actueel laag PSA (minder dan 5)

Stijging van PSA en blastische botmeta’s of andere meta’s                   

• Androgeen ablatie of anti-androgeen (cf. infra)

1.8        Het lokaal doorgegroeid en gemetastaseerd prostaatcarcinoom

1.8.1       Medicamenteuze behandeling: ‘Step up’ principe

1.8.1.1     Blokkade mannelijk hormoon (castratie)

• LHRH agonist + antiandrogeen gedurende 4 weken
• LHRH agonist + antiandrogeen
• Antiandrogeen (niet bij M+)
• Firmagon LHRH antagonist
• Anti-androgen staken met oog op withdrawal-effect

1.8.1.2     Preventie nevenwerkingen bij blokkade mannelijk hormoon

• Preventie osteoporose met calciumsupplement en aanraden beweging
• Preventie cardiovasculaire problemen, nazicht bij de huisarts met eventueel opstarten aspirines
• Preventie van obesitas door dieetmaatregelen en beweging, cholesterolcontrole en triglyceriden bij de huisarts
• Diabetes: aandacht voor nuchtere glycemie
• Hot flusjes Androcur, proeftherapie met Efexor, Gabapantine, zilverkaars, salie of voedingssupplement (Orientalin 2/dag)

1.8.1.3     Zo hormoonrefractair

• Zo hormoonblokkade met LHRH antagonist: proeftherapie LHRH antagonist
• Taxotère 75 mg/m² om de 3 weken (of lagere dosis wekelijks in functie van de algemene toestand van de patiënt) + Prednisone 5 mg 2 maal daags

1.8.1.4     Andere opties

• Estracyt
• Nizoral 3x 2 co/dag + Hydrocortisone 20mg + 10mg per dag (CAVE na Nizoral geen inclusie in COUGAR-trial met Abiraterone-acetaat meer mogelijk)
• Novantrone 12 mg/m2 om de 3 weken
• Mitomycine 12 mg/m² om de 3 à 4weken

1.8.2       Bij botmeta’s

Zometa 4 mg om de 3 à 4 weken

Strontium therapie

Gelokaliseerde botpijn: uitwendige RT 5x 4 Gy / 1 week

1.8.3       Indicaties

• T4

            Androgeen ablatie

            RT + androgenen ablatie (of anti-androgenen)

• Eender welke T, N1-3

            Androgeen ablatie

            RT + androgeen ablatie (of anti-androgenen)

• M1

            Androgeen ablatie

1.8.4       Follow-up

• PSA alle 6 maanden

(DRE – TREP)

• bij N1-3 of M1

KO + DRE + PSA + Hb + levertesten om de 3 maanden

• prostaatkanker
• blaaskanker
• nierkanker
• teelbalkanker
• peniskanker

het wordt opgesteld door een team van urologen, radiotherapeuten en oncologen.

Oncologisch Handboek (Hasselt, Sint-Truiden, Heusden-Zolder)

Opleiding

• Humaniora: Sint-Jozefcollege Turnhout
• Geneeskunde: Katholieke Universiteit Leuven
• Opleiding Urologie:
  • Assistent Algemene Heelkunde Katholieke Universiteit Leuven
  • Assistent Algemene Heelkunde Heilig Hart Ziekenhuis Leuven
  • Assistent Urologie St Lucasziekenhuis Gent
  • Assistent Urologie Katholieke Universiteit Leuven
  • Assistent Urologie Katholieke Universiteit Nijmegen (Nederland)

Uroloog in Sint-Truiden sedert 2002 (RZST)

Zo kan je een relatief weinig agressieve tumor hebben. In dat geval wordt de tumor ook wel eens poliep genoemd. Dit klinkt minder angstwekkend.

Omdat blaastumoren de neiging hebben terug te komen van verloop van tijd is er de blaasspoeling. Bij erg agressieve tumoren (T1 tumoren met matige to slechte differentiatiegraad) wordt vaak gebruikt gemaakt van BCG (Oncotice). Bij eerder minder agressieve tumoren wordt  eerder mitomycine gebruikt.

Bij een blaasspoeling met mitomycine zal de uroloog of zijn assistent met een sonde of katheter eerst de blaas volledig laten lopen. Anders is het product verdund. Daarna wordt een zakje met oplossing  van mitomycine aangesloten op de sonde. Daarna duwt men het zakje leeg of laat men het zakje leeg lopen in de blaas. Mitomycine is in oplossing paars gekleurd.

Aan de patiënt vraagt men het product een uur op te houden. Zo kan het inwerken op de blaas. Na een uur moet de patiënt dan ook gaan plassen. Het uur moet niet tot op de seconde ‘geklokt’ worden. Sommige patiënten hebben last van het product. De mitomycine kan soms erg irriteren. Het is dan ook niet altijd mogelijk het product een uur op te houden. Sommige patiënten plassen het product sneller uit. Dan is het zo, er wordt dezelfde dag geen tweede spoeling gegeven.

Vaak wordt een schema gehanteerd: bijvoorbeeld elke week één keer en dit gedurende zes weken. Er kan eens een week overgeslagen worden naargelang de last die men heeft of naargelang de beschikbaarheid van de patiënt.

Sommige patiënten reageren allergisch. Dan wordt gestopt of overgeschakeld op BCG naargelang de kenmerken van de blaastumor.

Het sonderen is niet aangenaam maar de meeste patiënte ervaren het sonderen na een tweetal keren al minder hinderlijk.

Bij het uitplassen is het ook van belang dat de huid van de handen of de genitaalstreek goed wordt afgedroogd in geval er wat urine met mitomycine verkeerd is terecht gekomen. Het product is enkel bedoeld voor de blaas en niet voor de huid.

Als de mitomycine is uitgeplast kan je beter erg veel drinken. Zo spoelt de blaas goed en wordt echt alle mitomycine uitgeplast. Dit vermindert de kans op irritatie.